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Fiche de renseignements avant un acte de tatouage

CONTRAT CLIENT - TATOUEUR

En remplissant ce formulaire, vous déclarez avoir pris connaissance des risques liés à la pratique du tatouage

Vous certifiez être majeur, être en pleine possession de vos moyens et ne pas être sous l'emprise d'alcool ou de drogue

Vous certifiez que votre état de santé ne contre-indique en rien la pratique du tatouage

Vous êtes conscient que ce tatouage est PERMANENT et DEFINITIF, pratiqué par un dermographe intradermique selon les normes d'hygiène en vigueur, avec un jeu d'aiguilles stériles

J'ai pu poser toutes mes questions au sujet de l'acte prévu

Je m'engage à respecter scrupuleusement les soins à apporter à mon tatouage ainsi que les précautions nécessaires au bon déroulement de la cicatrisation

 

 

AVERTISSEMENT

Chaque acte qui implique une effraction cutanée (ici le tatouage) peut être à l'origine d'infections si la peau de la personne sur laquelle l'acte est réalisé n'est pas désinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n'est pas stérile ou si l'ensemble des règles d'hygiène n'est pas respecté.

La pratique du tatouage entraîne de minimes saignements ou de microscopiques projections de sang ou de liquide biologiques et peuvent donc transmettre des infections (bactériennes le plus souvent mais aussi les virus hépatite B et C, Sida…)

La réalisation d'un tatouage peut être douloureux

Un certain nombre de précautions sont à observer après l'acte de tatouage, en particulier pendant la période de cicatrisation du tatouage : règle d'hygiène corporelle, soins locaux, pratiques à éviter (bain, piscine, sauna, soleil....)

Anniversaire
Jour
Mois
Année
Adresse multiligne
Avez-vous eu des antécédents d'allergies ? (latex, anesthésique, antiseptique, nickel, chrome...)
Oui
Non
Avez-vous eu de maladies dermatologiques ? (eczéma, psoriasis, sarcoïdose, urticaire, œdème de Quincke...)
Oui
Non
Avez-vous eu des troubles de cicatrisation lors d'interventions antérieures ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d'asthmes ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes épileptiques, des épisodes répétés de syncope ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d'hémophilie ou une tendance anormale aux saignements ?
Oui
Non
Avez-vous eu un diagnostic de cancer
Oui
Non
Avez-vous pris des médicaments récemment ? si oui lesquels ?
Oui
Non
Etes vous porteur du VIH, Hépatite B ou C ?
Oui
Non
Etes-vous enceinte ?
Oui
Non

Adresse

101 Boulevard de Strasbourg

76600 Le Havre

Contact

07 44 82 61 45

Horaires d'ouverture

Lun-Sam sur RDV

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